Sensibilidade ao Glúten Não-Celíaca

A doença celíaca é uma doença de caracter inflamatório crónico do intestino delgado que afecta 1% da população.1 A patologia pode ser definida como um estado de resposta imunológica intensificada ao glúten ingerido (do trigo, aveia, cevada e centeio) em indivíduos geneticamente susceptíveis.2 

O padrão-ouro do diagnóstico da doença celíaca é a demonstração da atrofia de vilosidades em biópsias duodenais, com sorologia celíaca (anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase tecidual) tendo um papel de apoio.2,3 

O pilar do tratamento da doença celíaca é a adesão vitalícia a uma rigorosa dieta livre de glúten, que leva a melhorias no desfecho clínico, no bem-estar psicológico e na qualidade de vida dos pacientes.2

Quando se fala em glúten, falamos de uma mistura de proteínas que estão presentes no trigo, no centeio, na aveia e na cevada, sendo que, as massas, os bolos, os biscoitos, o pão e a cerveja contêm grandes quantidades dessa proteína. Agora, se observarmos a nossa alimentação diária, chegamos à triste conclusão que o glúten está presente em quase todos os alimentos industrializados, alimentos estes que consumimos constantemente.

Antes de entrar em pormenores, segue-se uma lista de sintomas associados à sensibilidade ao glúten não-celiaca:

- dores e distensão abdominal
- refluxo gástrico
- edema
- obstipação
- flatulência
- dificuldade em ganhar ou perder peso
- anemia por defîciência de ferro
- dores de cabeça/enxaquecas
- dores nas articulações e ossos
- depressão,irritabilidade, variações de humor
- dificuldade de engravidar
- problemas respiratórios
- aftas
- intolerância a lactose
- acne e rosácea
- perda de cabelo
- hipoglicemia

O glúten nas pessoas intolerantes impede a absorção de nutrientes, o que se torna num grande problema na altura do diagnóstico, porque ao despontar uma enorme variedade de sintomas, torna-se difícil chegar ao seu correcto diagnóstico, havendo dificuldade em relaciona-lo com a alimentação.Já tive diversos pacientes que melhoraram muito das suas patologias quando deixaram de consumir glúten. Eu mesma, que sofro de espondilite anquilosante em que outrora nem me podia mexer e que tomava comprimidos atrás de comprimidos, hoje em dia, após ter retirado o leite e o glúten da minha alimentação, posso afirmar alegremente que já não sei o que são dores. Experimente, trocar o pão da sua dieta por pães sem glúten ou por farelos de linhaça, amaranto e quinoa, frutas ou sumos desintoxicantes. Um dado importante é que quem tem intolerância ao trigo/glúten, geralmente também o é à lactose, pois quanto menos se digere o trigo/glúten, maior é a dificuldade em digerir a lactose e as proteínas do leite.

Um crescente problema encontrado na prática clínica é o diagnóstico de pacientes que reclamam sintomas relacionados ao glúten na ausência de marcadores diagnósticos de doença celíaca, como sorologia celíaca negativa e biópsias duodenais normais. Esses pacientes representam um dilema diagnóstico para os gastrenterologistas e clínicos gerais e, no passado, foram descritos como pertencentes a “terra de ninguém” devido à incerteza do diagnóstico.9

Um grande estudo cruzado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou recentemente a existência de sensibilidade ao trigo em pacientes sem doença celíaca: 920 pacientes com sintomas de síndrome do intestino irritável foram submetidos a uma dieta de eliminação padrão de quatro semanas (trigo, leite de vaca, ovos, tomate, chocolate e qualquer outra hipersensibilidade alimentar conhecida) e a um desafio cruzado com um período de washout de uma semana.12 Um terço dos pacientes (n=276) apresentou sensibilidade clínica e estatisticamente significativa ao trigo e não ao placebo, com piora da dor abdominal, distensão abdominal e consistência das fezes. As evidências, portanto, sugerem que, mesmo na ausência de doença celíaca, produtos à base de glúten podem induzir sintomas abdominais que se apresentam como síndrome do intestino irritável.

O reconhecimento de que as reações ao glúten não se limitam à doença celíaca levou ao desenvolvimento de um documento de consenso em 2012 entre um grupo de 15 especialistas internacionais. Sugeriu-se uma nova nomenclatura e classificação, com três condições induzidas pelo glúten – doença celíaca, alergia ao trigo e sensibilidade ao glúten não celíaca.13 A alergia ao trigo é definida como uma reacção imunológica adversa às proteínas do trigo mediada por IgE – pode apresentar-se com:

- sintomas respiratórios: “asma do padeiro” ou rinite - mais comum em adultos;
- alergia alimentar: sintomas gastrintestinais, urticária, angioedema ou dermatite atópica - principalmente em crianças, dificuldade em ganhar/perder peso;
- Urticária de contacto.
...Os testes para alergia ao trigo incluem dosagem sérica de IgE ou testes cutâneos para o trigo. A sensibilidade ao glúten não celíaca é uma forma de intolerância ao glúten quando a doença celíaca e a alergia ao trigo foram excluídas.13

A prevalência de sensibilidade ao glúten não celíaca foi relatada em 6% com base na experiência da clínica Maryland (onde, entre 2004 e 2010, 5.896 pacientes consultaram, sendo que 347 atenderam aos critérios para sensibilidade ao glúten não celíaca).13 Contudo, a verdadeira prevalência na população geral é desconhecida. Além disso, não existem biomarcadores específicos para identificar a sensibilidade ao glúten não celíaca, e o desfecho a longo prazo para esses pacientes não é conhecido.

Sensibilidade ao glúten não celíaca é uma expressão genérica e pode incorporar uma grande variedade de possíveis aspectos clínicos.14 Dados da clínica Maryland (n=347)13 e uma avaliação de 78 pacientes italianos com sensibilidade ao glúten não celíaca15 mostram que os indivíduos podem associar a ingestão de glúten a sintomas intestinais como desconforto abdominal, distensão abdominal, dor e diarreia (também consistentes com a síndrome do intestino irritável) ou a uma variedade de sintomas extraintestinais, como dores de cabeça, “mente nebulosa”, depressão, fadiga, dores musculoesqueléticas e erupções cutâneas. Algumas investigações têm sugerido que, embora os pacientes com doença celíaca demonstrem uma resposta imune inata (inespecífica) e outra adaptativa (específica, mediada por células T e anticorpos) à exposição ao glúten, aqueles com sensibilidade ao glúten não celíaca parecem demonstrar apenas uma resposta inata.16,17

Glúten versus outros componentes do trigo

Também há incerteza sobre se é a eliminação do glúten especificamente que beneficia os pacientes, ou se outro componente do trigo é o culpado. A opinião de especialistas8,18 e um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo com repetição do desafio,19 sugere que os frutanos fermentáveis (hidratos de carbono presentes no trigo) podem provocar sintomas gastrointestinais em pacientes com síndrome do intestino irritável. Assim, a eliminação do glúten pode, inadvertidamente, estar a reduzir a ingestão de frutanos, que interagem com a microbiota intestinal, havendo produção de gases e fermentação.8,18,19 As evidências actuais que indicam a eliminação de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAPs) fermentáveis para síndrome do intestino irritável podem sobrepor-se a uma dieta livre de glúten.20,21

Recentemente, um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com repetição do desafio avaliou 34 pacientes com síndrome do intestino irritável nos quais a doença celíaca foi excluída e que haviam tido os seus sintomas controlados por uma dieta livre de glúten. Num período de seis semanas, um número significativamente maior do grupo exposto a produtos contendo glúten, mas especificamente preparados livres de FODMAPs (e, portanto, de frutanos) relatou uma deterioração clinicamente significativa dos sintomas, incluindo dor abdominal, distensão abdominal, satisfação com a consistência das fezes e cansaço.22 Os indivíduos não apresentaram evidências de inflamação ou danos intestinais ao serem desafiados com glúten e, assim, nenhuma pista sobre o mecanismo fisiopatológico envolvido foi obtida. Embora o número de participantes nesse estudo fosse pequeno, os resultados sugerem que o glúten propriamente pode induzir sintomas gastrintestinais em indivíduos com sensibilidade ao glúten não celíaca. Estudos multicêntricos maiores ajudariam a substanciar esses achados e talvez delinear melhor a sensibilidade dos pacientes ao glúten e aos frutanos.

O que devemos fazer na incerteza?

Com o aumento do consumo mundial da “dieta mediterrânea”, os médicos estão cada vez mais expostos a pacientes com distúrbios relacionados ao glúten. Para pacientes que relatam intolerância ao trigo ou sensibilidade ao glúten, exclua doença celíaca (com anticorpos antiendomísio e/ou antitransglutaminase tecidual e biópsias duodenais em uma dieta contendo glúten) e alergia ao trigo (dosagem sérica de IgE ou teste cutâneo para trigo). Os pacientes com resultados negativos devem ser diagnosticados com sensibilidade ao glúten não celíaca. Eles beneficiam-se sintomaticamente com uma dieta livre de glúten, mas devem ser informados de que a sensibilidade ao glúten não celíaca é uma entidade clínica reconhecida há pouco tempo, cujo curso natural e cuja fisiopatologia ainda não são totalmente compreendidos.

REFERÊNCIAS

• 1 Sanders DS, Patel D, Stephenson TJ, Ward AM, McCloskey EV, et al. A primary care cross-sectional study of undiagnosed adult coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:407-13.
  

  2 Hopper AD, Hadjivassiliou M, Butt S, Sanders DS. Adult coeliac disease. BMJ 2007;335:558-62.

  3 Hopper AD, Cross SS, Hurlstone DP, McAlindon ME, Lobo AJ, et al. Pre-endoscopy serological testing for coeliac disease: evaluation of a clinical decision tool. BMJ 2007;334:729.

  4 Painter K. Gluten-free diets gaining in popularity. USA Today 2008 Aug 17.

  5 Di Sabatino A, Corazza GR. Nonceliac gluten sensitivity: sense or sensibility? Ann Intern Med  2012;156:309-11.

  6 Rubio-Tapia A, Ludvigsson JF, Brantner TL, Murray JA, Everhart JE. The prevalence of celiac disease in the United States. Am J Gastroenterol 2012;107:1538-44

  7 Tanpowpong P, Ingham TR, Lampshire PK, Kirchberg FF, Epton MJ, et al. Coeliac disease and gluten avoidance in New Zealand children. Arch Dis Child 2012;97:12-6.

  8 Ferch CC, Chey WD. Irritable bowel syndrome and gluten sensitivity without celiac disease: separating the wheat from the chaff. Gastroenterology 2012;142:664-6.

  9 Verdu EF, Armstrong D, Murray JA. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: the “no man’s land” of gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2009;104:1587-94.

  10 Kaukinen K, Turjanmaa K, Mäki M, Partanen J, Venäläinen R, et al. Intolerance to cereals is not specific for coeliac disease. Scand J Gastroenterol 2000;35:942-6.

  11 Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, Pearce A, Ward AM, et al. Association of adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care. Lancet 2001;358:1504-8.

  12 Carroccio A, Mansueto P, Iacono G, Soresi M, D’Alcamo A, et al. Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebocontrolled challenge: exploring a new clinical entity. Am J Gastroenterol (forthcoming).

  13 Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med 2012;10:13.

  14 Volta U, De Giorgio R. New understanding of gluten sensitivity. Nat Ver Gastroenterol Hepatol 2012;9:295-9.

  15 Volta U, Tovoli F, Cicola R, Parisi C, Fabbri A, Piscaglia M, et al. Serological tests in gluten sensitivity (nonceliac gluten intolerance). J Clin Gastroenterol 2012;46:680-5.

  16 Sapone A, Lammers KM, Mazzarella G, Mikhailenko I, Cartenì M, et al. Differential mucosal IL-17 expression in two gliadin-induced disorders: gluten sensitivity and the autoimmune enteropathy celiac disease.     Int Arch Allergy Immunol 2010;152:75-80.

  17 Sapone A, Lammers KM, Casolaro V, Cammarota M, Giuliano MT, et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med 2011;9:23.

  18 Pimentel M, Chang C. Inflammation and microflora. Gastroenterol Clin North Am 2011;40:69-85.

  19 Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:765-71.

  20 Biesiekierski JR, Rosella O, Rose R, Liels K, Barrett JS, Shepherd SJ,     et al. Quantification of fructans, galacto-oligosacharides and other shortchain carbohydrates in processed grains and cereals. J Hum Nutr Diet 2011;24:154-76.

  21 Barrett JS, Gibson PR. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Therap Adv Gastroenterol 2012;5:261-8.

  22 Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial.     Am J Gastroenterol 2011;106:508-14.